|
|
|
NetPsych nyhedsbrev d. 05-06-2006
Emne: APA - faglig
APA - fagligNyhedsbrev Netpsych nr. 23 årgang. 6 dato: 05-06-2006
APA
Hermed referatet fra nogle af de foredrag jeg overværede i Toronto for en god uges tid siden. APA er verdens største kongres for psykiatri, og var udpræget mærket af den amerikanske tendens til ”supersize”. Det var totalt umuligt at få overblik over kongressen, på de store dage kørte der parallelt 150 til 200 foredrag, symposier og workshops. Hvis man brugte hver eneste dag fra kl. 7 til 22, kunne man nå omkring 3 % af kongressen. Det var derfor nødvendigt at skære fra, og et foredrag med den oversatte titel:” Hvordan behandler man patienter, der har adgang til skydevåben?” blev sammen med foredraget, der beskrev psykopatologien set fra Hollywood, og foredraget om ”Compulsive shopping” kasseret. Nyhedsbrevet er meget langt, for der var rigtig mange gode foredrag.
Jeg fokuserede første dag på skizofreni, den alvorligste sindslidelse for det enkelte individ.
Frankel dokumenterede bl.a. at de fleste midler mod skizofreni har en omvendt eksponentiel virkningsgrad. Det vil oversat sige, at hvis en patient får den maksimalt anbefalede dosis af et enkelt præparat vil dosisøgning kun give en marginal effekt, og måske udløse generende bivirkninger. Det samme ses i somatikken, tænk bare på paracetamol, hvis ikke to tabletter virker på hovedpinen eller tandsmerterne har stort set alle gjort den erfaring, at det ikke nytter at doble dosis. På den anden side er der et enkelt præparat seroquel, der synes at have en lineær virkningsgrad, men der er ikke forsket tilstrækkeligt deri. For at få det maksimale udbytte og den bedste balance mellem virkning og bivirkning anbefales en blokeringsgrad af dopaminreceptorerne på 60 til 75 %. Grænsen mellem virkning og bivirkning kan være hårfin. Det skal pointeres at zeldox skal tages sammen med mad (fedtstof) ellers virker der dårligere. Det skyldes, at zeldox kun kan optages gennem tarmen sammen med fedt.
Newkommer fra USA fokuserede på det metaboliske syndrom bl.a. via CATIE studiet. Skizofrene har en kortere levetid end andre, og selv når statistikken renses for selvmord, dør de 20 til 30 år før andre. En af de klare grunde hertil er det metaboliske syndrom, som jeg har beskrevet i et tidligere nyhedsbrev. CATIE viste, at alle risikofaktorer for metabolisk syndrom og tidlig død, forekommer i forøget grad hos skizofrene. Det gælder: Rygning, overvægt, forhøjet kolesterol, blodtryksstigning og forhøjet blodsukker. Den simple forklaring, der dog er temmelig korrekt for sygdomsudvikling er: Øget kalorieindtag (kan desværre være en bivirkning til den medicinske behandling) -> øget vægt og fedme -> forhøjet kolesterol og insulin -> forhøjet blodtryk. Der udvikles efterfølgende hjertesygdom og diabetes. Risikoen stiger eksponentielt med antallet af delsymptomer. CATIE viste, at de to værste medicinske præparater for udviklingen af det metaboliske syndrom er zyprexa og leponex.
Alle skizofrene bør føre ugeskema over vægt og livvidde, og burde følges med blodtryk, kolesterol og markører for udvikling af diabetes.
Harvey foredrog om kognitive forbedringer under forløbet af behandlingen af skizofreni. Der er desværre kun meget få veldesignede studier, og han kunne kun konkludere få ting med sikkerhed. Han viste dog at de nye (rivende dyre) præparater er de gamle klart overlegne, og at den optimale effekt af en enkelt præparatændring først kommer efter 3 måneders observation.
En af de første aftener var der satelitsymposium, sponseret og afholdt af Jannsen Cilag. Ikke uventet blev der fokuseret på risperdal depot. De har endnu et gigantisk forspring frem for de andre nyere primært atypiske antipsykotika at kunne tilbyde en behandling med indsprøjtning to gange om måneden, frem for to gange tabletter om dagen. De fire individuelle foredragsholdere kunne da også med forskellig indgangsvinkel sandsynliggøre, at depotmedicinering har færre bivirkninger og bedre effekt, bedre compliance og mindre sandsynlighed for tilbagefald. Specielt tilbagefaldene blev belyst, det lader til, at den velkendte hjerneskade med nedsat mængde hjernevæv, nedsat intelligens og nedsat social kompetence kan undgås eller reduceres, når den skizofrene er under konstant behandling. Når ret skal være ret, er det ulig lettere at give en korrekt behandling to gange om måneden frem for to gange om dagen. Der synes at være evidens for, at svindet af hjernevæv er tæt relateret til antallet af drop out af medicin og antal tilbagefald.
Sirinivasan fra Indien fremlagde en lang række studier om variabilitet i hjerterytme HRV (Hjerte Rytme Variabilitet) og kobling til forskellige lidelser. Der har længe været evidens for, at hjertepatienter med samtidig depression har øget dødelighed, men man har været i tvivl om det er årsag eller virkning. Det synes nu, at mange har denne rytmeforstyrrelse helt fra fødselen, og at det er en prædiktor for udvikling af depression, angst og forskellige nervøse tilstande. Det teoretiske grundlag antager at dysfunktion i det limbiske system sender signal via vagusnerven til hjertet hvilket bevirker rytmeforstyrrelsen. Det eneste man selv kan gøre for at få det bedre er som altid de kedelige sunde ting med at holde sig i form, undgå overvægt og stoppe med cigaretterne, nu er der endnu et argument for at gennemføre det.
Paris holdt en glimrende forelæsning om personlighedsforstyrrelser med hovedvægten på borderline og dyssocial personlighedsforstyrrelse. Han har skrevet flere hundrede artikler, bøger og kapitler i lærebøger og er nok en af de fremmeste på området. Borderline anser han som en civilisationssygdom. Den er først beskrevet for 75 år siden og er formentlig en af bivirkningerne til de ændrede familiestrukturer med hyppige skilsmisser, partner bytte og færre positive rollemodeller gående hjemme. De personlighedsforstyrrede er faktisk meget syge, og er svære at nå med et medicinsk tilbud. Desværre er der samtidig ofte misbrug af alkohol, stoffer eller medicin, så den gennemsnitlige patient får 5 forskellige medicinske præparater. En af de ting patienterne skal orienteres om er, at personlighedsforstyrrelse er en kronisk tilstand, der først mildnes langt inde i voksenalderen. Der er selvmordsrisiko på omkring 10 % Man ser tit i bakspejlet, at borderline patienterne har været seksuelt misbrugte i barndommen, men der på den anden side kun få af de misbrugte, der efterfølgende bliver borderline. Det er i den sammenhæng ofte set at terapeuten inducerer forestillinger om misbrug mere eller mindre bevidst. Omkring en procent af befolkningen med hovedvægt på kvinderne er borderline. De dyssociale omfatter 2 – 3 % af befolkningen og der er hos dem ingen sammenhæng mellem dårlig barndom og ændring af personligheden. Forældre skal være m e g e t slemme, før der er risiko. Her brænder tilstanden ofte ud omkring de 40 år.
Man kan forsøge medicinsk behandling af personlighedsforstyrrelse, men polyfarmaci bør som altid minimeres. Psykoterapi har i øvede hænder ofte succes, især når der fokuseres på emotionel regulering, altså indlæring af impulskontrol.
Rothstein talte om terrorisme og psykologiske mekanismer. Han antog at det er en variant af organiseret gruppevold, og til alle tider har grupper begået større skændigheder end enkelt personer. Når man er i en gruppe, har man kun et begrænset ansvar og udsyn, og med en stærk leder kan almindelige lidt forvirrede og rodløse unge mænd snildt manipuleres til uhyrligheder. Mange af de psykodynamiske teorier kan dog ikke anvendes til beskrivelse og identifikation af terror. Terrorisme er ofte tæt forbundet til religiøs aktivitet og fundamentalisme sammen med gruppeadfærd og bandementalitet. Det er ikke ualmindeligt at den senere terrorist har været fascineret af den vestlige kulturs muligheder, friheder og overfladiskhed, men efter en guidet tur gennem de religiøse skrifter, opdages uforligheden og kimen til konflikt er plantet. Man må slutteligt huske, at en nations terrorister er en anden nations frihedskæmpere.
Julia Frank fra Washington fortalte om organiseringen af det psykiatriske katastrofeberedskab. Hun er leder af det samme i Washington, men på et spørgsmål fra en af tilhørerne, der faktisk havde deltaget i en katastrofe, måtte hun indrømme, at man end ikke havde overvejet, hvordan der skal etableres akut pasning af lægernes og sygeplejerskernes børn og kæledyr. Det sidste problem lyder umiddelbart vanvittig, men ved katastrofen i New Orleans tidligere på året var pasning, medbringning eller aflivning af kæledyr et af de største problemer. Det er et faktum at antallet at psykiske tilskadekomne ved en katastrofe overgår de fysisk skadede med faktor 7.
Den sidste dag med det sidste foredrag drejede sig om fibromyalgi, eller muskelgigt. Denne sygdom er ikke ny, idet den med lidt andre vendinger er beskrevet siden middelalderen. Det har dog været meget svært at afgøre om fibromyalgi er neurotiske projektioner, funktionel tilstand eller egentlig hard core biologisk lidelse. Man har nu ved hjælp af MR- skanning påvist at fibromyalgi patienter har en helt anden blodgennemstrømning gennem flere vigtige centre i hjernen når de har smerter. Fibromyalgi er jo kendetegnet med smertetilstande i muskler, sener og led uden serologiske positive markører for gigtlidelser. Der er samtidig dårlig nattesøvn og træthed ligesom der er komorbiditet til depression. Der rammes fire gange så mange kvinder som mænd, og sygdommen bliver ofte udløst af en infektion, et traume som piskesmæld eller PTSD. Den nye teori antager at hjernen derefter mister sin selvbegrænsende reaktion på almindelige smertestimuli, men konstant opfatter selv simple berøringer som smerter. Dette er forklaringen på den dårlige søvn, alene kropsvægten på den del af huden der vender nedad udløser smerter, hvilket forstyrrer drømmesøvnen og bevirker kronisk træthed.
Der er lovende præparater på vej, men i skrivende stund er den bedste behandling (som altid): sund livsførelse, en rigtig god madras, helst vandseng, god motion i form af aerobic og ved medicinsk behandling antidepressiv medicin af den såkaldte dual action type. Den sidste foredragsholder var lidt af en lystig fætter. Da der trods de obligatoriske henstillinger om ikke at fotografere, alligevel var en asiater der blitsede, reagerede han prompte med at tage et billede af synderen. Han var den type foredragsholder, der skriver utroligt indviklede præsentationer, for dernæst med rivende tungefærdighed, at læse dem op. Salen var stoppet til bristepunktet så mange stod op eller satte sig på gulvet.
Det var korte referater fra de mest interessante foredrag APA i Toronto 2006. Tak til Jannsen Cilag for turen, og tak til de kolleger og til repræsentanter fra Janssen Cilag, der var med til at gøre det til en spændende, hyggelig, anstrengende og oplevelsesrig tur. Jeg dedikerer dette nyhedsbrev til Åse, for den enorme indsats hun gjorde med arrangering, koordinering og logistisk drive og altid positiv tilgang til begivenhederne.
Venlig hilsen Erik Kjærsgaard - speciallæge / Netpsych
Kommentarer, kritik, ros og forslag til: E-mail: erik@netpsych.dkNB tjek altid: Netpsych.dk for de seneste nyheder indenfor psykologi og psykiatri. Ønsker du ikke længere at modtage NetPsych.dk's nyhedsbrev, kan du afmelde dig her: Netpsychs nyhedsbrev.
«« Tilbage
|
|